3eras Jornadas Latinoamericanas de Factores Humanos y Seguridad de Vuelo

Recife, Diciembre de 2008

Ver archivos de algunas de las ponencias aqui


15/12/2008 - 12h35
Segurança de vôo é discutida em jornada internacional na cidade de Recife

“Esse é o século da aviação. O transporte aéreo crescerá até o limite da nossa capacidade de gerenciar o erro humano”. Essas foram as palavras do Ten Cel João Carlos Bieniek, chefe do Segundo Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA 2), no momento em que compunha a mesa de abertura da III Jornada Latino-Americana de Fatores Humanos e Segurança de Vôo. O evento aconteceu na faculdade Francinete de Recife (FAFIRE) nos dias 5 e 6 de dezembro e contou com a participação de profissionais e estudiosos da aviação do Brasil, Argentina, Espanha, Chile, Colômbia, França e Uruguai.

Com o objetivo de congregar especialistas e difundir conhecimentos e novas tecnologias com vistas à prevenção e conscientização dos riscos de acidentes aéreos, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) e o SERIPA 2, em conjunto com a Organização de Aviação Civil Internacional (OACI) trouxeram, pela primeira vez ao Brasil, essa Jornada.

O Major Aviador Júlio Sendin Dominguez, Oficial de Segurança de Vôo da Força Aérea Espanhola, com 5 mil horas de vôo no CN295 e participação em três conflitos armados, ressaltou a importância desse evento: “A informação é necessária para a evolução do homem. E o homem, por sua vez, não é perfeito. A perfeição é alcançada por meio da busca do aprendizado, do treinamento e da instrução. E aqui o que busco é discutir a importância dos fatores humanos na relação homem versus tecnologia.”

O evento, que teve como público-alvo a comunidade civil da aviação, militares da Aeronáutica, assim como profissionais das mais diversas áreas que trabalham direta ou indiretamente com o tema em questão, foi palco de 25 apresentações de trabalhos científicos, 4 conferências e 2 mesas redondas, além de palestras com autoridades internacionais.

Fonte: II COMAR

I+D+i EN FFHH DE LA AVIACIÓN

Por Salvador Tomás Rubio
Síntesis debate del Foro, otoño 2008

Queridos colegas, tratar de sintetizar, resumir, extractar, simplificar o reducir este apasionante debate, es “pecado mortal”. Raúl Sosa, como tantas veces, fue el iniciador del mismo, tratando de despertar al Foro de un transitorio letargo y con la idea de proporcionarle cierta altura intelectual. Lo que tal vez no se esperaba -¿o sí?-, es la enjundia que fue adquiriendo y lo dilatadas de las intervenciones cargadas de interesantes aportaciones. Así es que voy a tratar de manejar este compromiso de la mejor manera posible. Lo que va a ser inevitable es la extensión del mismo. Pido disculpas de antemano.

Empezó Raúl comentando que todos estamos acostumbrados a la expresión "I+D+i" como sinónimos de Investigación, desarrollo e Innovación. “El primer bache que debemos pasar es quizás ideológico. En este foro -dice- hablamos muchas veces solo de la ‘I’ mayúscula: la investigación científica básica, ya que los añadidos D+i tienen que ver con la aplicación para un fin, generalmente económico y empresarial. Se trataría en primera instancia de pensar que la investigación para ser útil debe aplicarse a la sociedad a través de algún cauce industrial, práctico. En nuestro caso sería hacer operaciones (o empresas) más seguras”.

“El motivo para investigar, estudiar y analizar los FFHH en aviación es, principalmente, por su significado para la seguridad y desde hace unos 25 o 30 años se viene haciendo. Tenemos, pues, el derecho de preguntarnos: ¿Quién promueve esa investigación? ¿La IATA y la OACI?. Eso significa: las empresas y los gobiernos, por la cuenta que les trae a cada uno. Pero, ¿A quién se encarga? ¿Qué aplicaciones hacemos de la misma? ¿Quién paga esa investigación?. En unos casos se hace con fondos públicos, en otros casos son las empresas de forma privada. Obviamente cabe pensar más en los grandes fabricantes de aeronaves que en las compañías aéreas”.

También nos dice Raúl existen modelos mixtos de financiación de esta investigación.

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ERRORES OPERADORES NO HUMANOS

Por Salvador Tomás Rubio
Síntesis del debate en el Foro CRMyFFHH
Octubre 2008

Se inició este bonito debate cuando Carlos Mc Intire nos lanzó sobre el tapete cibernético lo que él mismo, sospechando lo que se le venía encima, denominó “ejercicio mental estéril”, y para ello nos adjuntaba una noticia de la Australian Transport Safety Bureau (ATSB) sobre el incidente en un A330-300 de Qantas que se resolvió por “la rápida reacción de los FALIBLES SERES HUMANOS que fue la que sacó las papas del fuego al toque” (Carlos dixit), tras un grave error de la máquina.
Y terminaba diciendo: “¿Qué hubiera pasado si no hubieran estado pilotos a bordo?... Me quedo con los yerros humanos”.

El 7 de octubre pasado el mencionado A330-300 de Qantas cubría la ruta Singapur-Perth, capital de Australia Occidental, cuando sufrió un cambio súbito en la altitud. Como causa más probable del incidente se estimó el comportamiento anormal del Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU1) con resultado de desconexión del autopilot y, siguiendo mandando información incorrecta de los parámetros del avión, llevaron a su vez a "las computadoras de vuelo a bajar el morro hasta un máximo, aproximadamente, de 8.5 grados". Provocando una pérdida brusca de 650 pies; aunque la respuesta oportuna de la tripulación recuperó la trayectoria del avión en pocos segundos. Y aún, a pesar de todo, hubo varias decenas de heridos.

Winston San Martín entro en liza comentando: “nada más que para desorganizar un poco el gallinero... ¿decimos, entonces, que los seres humanos son menos falibles que las máquinas?. Afortunadamente en este caso la rápida reacción de la tripulación permitió que el incidente no pasara a más... pero ¿y todos los otros casos que, según las estadísticas, le atribuyen al error humano alrededor del 80% de los accidentes...?. ¿Podremos ensalzar al ser humano y desacreditar las máquinas sólo por un hecho aislado?”

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LOS GERENTES

Por Salvador Tomás Rubio

Síntesis debate del Foro, septiembre de 2008

El tema se inició a raíz de los últimos acontecimientos -lamentable accidente de SPANAIR y, en otro ámbito, protestas de los pilotos de RYANAIR por presiones de la empresa- y sobre comentarios de Hernán y Guillermo R sobre problemas en LAN, SWISS, LAPA, AEROLÍNEAS, etc., en donde podrían haberse manifestado (supuestamente) repercusiones de algún tipo de inadecuada política empresarial, lo que dio pie a que nuestro maestro Hugo Leimann entrara, incisivo, considerando que hay dos tipos (en general) de “managers”: los que vienen de afuera de la cultura aeronáutica, y que posiblemente sólo les importa el vil metal y el glamour de los aviones y las azafatas, y los que proceden de adentro, pilotos a los que se les pone una “quinta tira” en el hombro y, por arte de magia, se transforman en tiranuelos, olvidándose rápidamente de su propia historia.
A la vista de lo cual se hacía y nos hacía (¿ingenuamente?) la siguiente pregunta: “Dado que la capacitación de los pilotos y demás personal operativo ha llegado ya casi al ‘non plus ultra’, y dado que la “presión industrial” (desde Dryden[1]) es el principal villano de la historieta…¿no se podría fogonear una corriente de opinión en el sentido de que si todo el mundo en la aviación debe estar debidamente capacitado y CERTIFICADO, también lo esté cualquier aventurero que quiera poner una línea aérea?” Y sigue implacable: “¿No son estos los ‘super gerentes’ los que en definitiva deciden si ‘estockean’ repuestos o usan los reciclados del mercado negro, si se carga más o menos combustible, si vuelas a tope o te acomodan los horarios para que te ocupes también de tus hijos? etc. Y no contamos sobre aquellos que después de arruinar empresas, acusados en otros países de malversación de fondos y estafas, se les permite crear nuevas empresas aeronáuticas”.
Después, como una catarata, nos llegaron de Hugo otras y peliagudas preguntas: “¿No es hora de cargar ya contra los inescrupulosos e inoperantes gerentes/directivos que todo lo miden en dólares/euros? ¿Dónde está el CRM básico para el nivel gerencial? ¿O no recordamos que los “silos” siguen existiendo? Que mantenimiento y operaciones se odian y se ningunean… Que “despacho” suele ser despreciado por los pilotos… Qué tráfico sobrevende y le importa un bledo si operaciones y mantenimiento puede poner tantos aviones en la línea para atender esos tickets ya vendidos… Etc., etc., etc."
Para terminar sentenciando: “Si no están habiendo más accidentes no es porque no se estén dando las fallas latentes todo el tiempo, sino por la extraordinaria habilidad de los pilotos… pero hasta que los agujeros del queso se alinean y ¡crash!”.
A la vista de todo lo cual cabría temer que la principal amenaza son, precisamente, los gerentes. (...)

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[1] Accidente F-28 de Air Notario, 1989. Este caso inauguró el modelo sistémico de investigación de accidentes. Su investigación demostró que las presiones comerciales provocadas por la liberalización del transporte aéreo habían recortado enormemente la capacidad de supervisión de las autoridades nacionales.

DECLARACIÓN DE QUITO

Los abajo firmantes, reunidos en Quito el 26 de junio de 2008 con motivo de las Segundas Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, hacen la siguiente Declaración:

1. Los Factores Humanos son el centro de nuestro interés, estudio e investigaciones adhiriéndonos a lo que ya manifestara la OACI en el año 1986 y a que, como se ha venido demostrando, son un elemento esencial en el mantenimiento de la seguridad operacional. Estimamos que cualquier iniciativa de mejora de la seguridad operacional debe contar con un soporte científico y técnico. Así mismo, los modelos de gestión de la seguridad, la calidad y la propia gestión empresarial de tipo genérico deben estar imbuidos de los factores humanos. Esto significa un diseño centrado en las personas, es decir, basado en el conocimiento actualizado de las limitaciones y potencialidades humanas, las características de sus actividades laborales y condiciones de trabajo así como de la cultura a nivel individual, grupal y organizacional donde los diversos sistemas de prevención hayan de implantarse. La aplicación de los modernos métodos de gestión de la seguridad que parten del análisis de los peligros, identificación y valoración de los riesgos hasta la aplicación de procedimientos de medición y propuestas de acciones correctivas y preventivas, está directamente basada en los factores humanos, dado que el mayor riesgo de la aviación deriva de la participación humana y su variabilidad. Entendemos que es por ello que la OACI sitúa los factores humanos en la base de la pirámide en sus cursos de estandarización a los Estados y promueve el entrenamiento de tipo transversal en toda organización aeronáutica que pretenda operar bajo el esquema SMS, con el fin de optimizar, contener, minimizar o evitar el error operacional

2. Los profesionales que conforman nuestras instituciones tienen como misión investigar, capacitar y colaborar con todos los organismos e industrias que proclamen el valor de la seguridad en su gestión. Consideramos que, aunque la toma de conciencia sobre los factores humanos a nivel del personal operativo se puede considerar aceptablemente cumplida - aunque nunca será suficiente-, no ocurre lo mismo a nivel de ciertas gerencias donde se siguen soslayando aspectos elementales tales como la prevención de la fatiga de las tripulaciones. Es allí donde creemos se debería incidir desde los organismos internacionales, sobre los operadores y las autoridades de aplicación de los estados miembros de OACI, en particular en algunas regiones donde los programas de gestión de la seguridad no pasan de ser una mera aplicación formal sin lograr los resultados esperados.

3. Las instituciones y personas aquí representadas se comprometen a mantener a través de encuentros, jornadas y congresos la información actualizada acerca de los temas que afectan a la seguridad de la industria como han venido haciendo hasta ahora. El ATENEO, Grupo Iberoamericano de Expertos en Factores Humanos, es desde hace más de diez años facilitador de seguridad a través del Foro de CRM y FFHH organizando eventos internacionales de seguridad de vuelo y factores humanos en Argentina (once Jornadas en Buenos Aires y una en Córdoba), además de eventos de ámbito local y diversas publicaciones sobre el tema. Asimismo, la Asociación Española de Psicología de la Aviación (AEPA) viene promocionando la seguridad operacional en España y Europa. Para ello ha contribuido, directamente o en apoyo a otras organizaciones, en la celebración de diversos eventos importantes, como fueron las Primeras Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos que se desarrollaron en Aranjuez (España) bajo el auspicio de la OACI, las Segundas Jornadas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos, en Quito (Ecuador), también con el aval de OACI, y en donde juntos civiles y militares tratamos de encontrar nuevas propuestas a viejas preguntas. La XXVIII Conferencia de la European Association for Aviation Psychology que se celebrará en Valencia (España) en octubre próximo, de la que AEPA es organizadora local y apoyando la celebración de las Terceras Jornadas de Seguridad de vuelo y Factores Humanos que están previstas para diciembre de este mismo año en Recife (Brasil). Además la AEPA ha realizado eventos de ámbito local y acuerdos de colaboración con diferentes instituciones vinculadas a la seguridad.

Todas estas actividades, pasadas y futuras, están siendo el espacio de diálogo encontrado por este grupo de expertos para el intercambio de ideas y formulación de propuestas de mejora para la aviación en el mundo iberoamericano, desde el punto de vista de los factores humanos.

4. El foro de CRM y FFHH en la Aviación (http://groups.google.fr/group/crmyffhh) permite debatir en español a todos los especialistas de los FFHH en la aviación, desde hace ya una década. Está compuesto por miembros del ATENEO y de la AEPA, así como de otros profesionales que se desenvuelven en el ámbito de la aviación y/o de la seguridad y de los Factores Humanos en otros sistemas complejos: a) personal operativo: pilotos militares y civiles, controladores aéreos, personal de aeropuertos, mantenimiento y Aviación Civil; b) científicos representantes de las diferentes especialidades que integran el universo de los Factores Humanos: psiquiatras, psicólogos, ergónomos, médicos, etc. El foro edita un blog en el que se publican sus debates y que se puede visitar en : www.crmyffhh-en-la-aviacion.blogspot.com

5. Desde la multidisciplina de los Factores Humanos, hemos identificado riesgos y también fortalezas con respecto a la seguridad. Hemos contribuido también a la formación en factores humanos e iniciado proyectos sin recursos, por el puro compromiso con la seguridad. Somos conscientes de que la importancia de los factores humanos es una obviedad, pero que muchas veces lo más obvio pasa inadvertido.

6. Como grupo de especialistas en el tema, declaramos que estamos en condiciones de aplicar nuestros conocimientos para contribuir a la mejora de la seguridad operacional, en particular desde un trabajo sobre los objetivos de seguridad fijados por la OACI. Y, muy enfáticamente, entendemos que los factores humanos deberían ser el centro de atención en todos los ámbitos de la organización, acompañando cualquier sistema de evaluación de riesgo, porque representan el soporte, posibilidad y viabilidad de un SMS e implementación de la hoja de ruta. Y en todo ello creemos tenemos nuestro lugar.

Aclaración de las firmas :

Alejandro G. Covello - Argentina - DNI 16502795
María Luz Novis - España - DNI 252405 A

Thomás Endara - Ecuador

Salvador Tomás Rubio - España - DNI 19369340 M
Luis Eduardo Caicedo - Colombia - CC 79.344.340
Raúl Sosa - España - DNI 50.673.003R
Hugo Oscar Leimann Patt - Argentina - DNI 8440861
Conceiçao Pereira - Brasil – DNI 489011

Mónica Gómez Caniella - Uruguay - DNI 1963180-8

Cristina (Cati) G. Lazzari - Argentina - DNI 13995559

Claudio Pandolfi - Chile - DNI 8940412-6

Blanca del Pilar Iberos Guevara -Perú – DNI 08263094
Michelle Aslanides - Argentina - DNI 20231125 - Francia - CNI 050791302140

María Esther Tomsig - Argentina

Kinga I. G. Závory - Argentina - DNI 11564815
Pablo Navarrete Karachón - Chile - DNI n°11844315-2
Patricio Cancino - Chile - DNI n° 6008059-3

Ricardo A. Moggio - Argentina – DNI 16583305

Eduardo Pablo Aráoz - Argentina - DNI 10767799

Oscar ("Coco") Rolando Quintero Marroquin - Guatemala - CI A-1 472978

Mario Poy - Argentina - DNI 11596249

Félix Martínez Rodríguez -Colombia - C.C. 3228041
Carlos Mauricio Zeballos Vargas - Chile - RUT 10058759-9

Claudio Cáceres - Italia - 015.243.712-8
Carmen Mateos Barranco - España - 38.086.245Q
Augusto A. Ramirez - Ecuador - 1707873904
Ana Díez Vilar - España - 52.671.514 L
Mª de la O Vitutia San Millán - España - 02635380 V
Elisa Sánchez Lozano - España - 09793271D

Carlos Méndez Guijarro - España - 05425188-V
Isabel Gómez Carchenilla - España - 2089259

Pedro Manuel Moreno Culiañez - España - 74153366D
Pablo Alberto Malve - Argentina - DNI 14858446

El orden de las firmas no indica prioridad alguna. El listado de firmantes se irá completando a medida que nos lleguen las firmas. Para “firmar” bastará con enviarnos su nombre, apellido, país y número de documento a mariluznovis@gmail.com o a miaslanides@gmail.com

Acceso al documento completo PDF aqui

Complacencia, el enemigo de rostro amable

por Salvador Tomas Rubio

Ponencia presentada en las 2das Jornadas Latinoamericanas de FFHH y Seguridad de Vuelo "Condor de los Andes", Quito, Ecuador


Si realizáramos una indagación sobre lo que cada persona entiende por Complacencia, seguro que alguno de los siguientes conceptos aparecerían como constructos interpretativos o, al menos, como sinónimos: Confianza, Autoconfianza, Exceso de confianza, Certidumbre, Seguridad en uno mismo, Autosatisfacción, Tolerancia, Laxitud, Anuencia, Consentimiento, Pasividad, Condescendencia, Creencia, Crédito, Esperanza, Tranquilidad, Agrado, Blandeamiento, Apatía, Indiferencia, y un largo etc.
Pero ni están todos los que saldrían, ni los que presento están expuestos porcentualmente ordenados, aunque indudablemente los primeros son los que más veces se repetirían. De hecho, en una encuesta entre mil pilotos del mundo entero los conceptos que fundamentalmente se barajaron como descripción de Complacencia fueron: exceso de confianza, exceso de autoconfianza y auto-satisfacción. Vamos, por lo tanto, a tratar de analizar los más cercanos que puedan estar relacionados, y ver sus analogías, para comprobar en cuanto se acercan, separan o como se integran en el concepto de Complacencia que nos ocupa.

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Aqui veran algunas imagenes de la presentacion de Salvador :

La Frustración

Por Raul Sosa

El accidente aéreo de Madrid, que no es el primero ni el último de su clase, pone sobre los expertos en seguridad un cierto manto de frustración.
Hablamos de frustración porque el esfuerzo mundial colectivo para garantizar la seguridad aérea es enorme, si contamos las personas, el tiempo y los recursos que dedicamos a ello. La imagen macro de la seguridad es buena, todo hay que decirlo. Tenemos un descenso continuado, con ligeras variaciones, de las tasas anuales de seguridad contada en accidentes por millón de vuelos.

La tasa de accidentes por millón de vuelos era de 0,65 en 2007 y la IATA (Asociación Internacional del Transporte Aéreo) tiene como objetivo reducirla hasta 0,49 en 2008-2009.
Sin embargo, aunque este sea un nivel aceptable de seguridad, y defina al transporte aéreo como el modo más seguro de transporte de personas, lo que el público demanda es que no ocurran accidentes evitables. Con la actual tasa de accidentes al aumentarse el número de vuelos y aumentar el tamaño de las aeronaves, no tenemos garantizada una disminución real del número de muertos en accidentes. Éste puede ir creciendo, incluso con una mejora en la tasa de seguridad.
Por lo tanto para los expertos, cada accidente supone una frustración, a la vez que un estímulo para continuar la investigación y el desarrollo de herramientas y métodos de prevención más eficaces.

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Proyecto de Prevención Primaria para Pilotos

Por Mariluz Novis

Hace 20 años en una compañía aérea española, tuve la suerte, porque es una suerte que te dejen coordinar un proyecto de estas características, de implementar un programa que tenía como objetivo la promoción de la seguridad de vuelo a través de la salud y la participación activa de los pilotos. Se llamaba GISCAV. Desató grandes pasiones y también grandes críticas hasta que finalmente algunos decidieron acabar con él de forma abrupta. Ni siquiera pudimos despedirnos de los pilotos en nuestra publicación llamada Cuadernos de Discusión. Después de tanta motivación, trabajo y pasión que pusimos en él, fue tanto el dolor que causó la forma en que lo "cerraron" que nunca más volví a hablar de él, salvo en un artículo que publiqué en la Revista Psicología del Trabajo y las Organizaciones del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. Este mes de agosto, curiosamente antes de que se produjese el accidente de Barajas, mi amiga Michelle Aslanides a quien le gusta guardar testimonio de todo, me hizo esta singular entrevista. Se la dedico a todos los que han luchado y luchan por promover la seguridad de los vuelos teniendo en cuenta los Factores Humanos.
Mi agradecimiento a Raúl Sosa que por aquel entonces era Director de Operaciones de esa compañía.

Fé de erratas: En la entrevista digo que Jesús Ibañez era uruguayo pero es un error porque he comprobado en su libro "Más allá de la Sociología" que nació en San Pedro del Romeral en Cantabria, España.

Acceso al articulo que describe mas detalladamente el proyecto GISCAV

El foro de CRMyFFHH y la vida real

Síntesis del debate del foro - Semana Santa del 2008
Por Salvador Tomás Rubio

Dicho en otras palabras ¿estamos, con las disquisiciones y planteamientos del Foro, alejados de la realidad objetiva que vive en su día a día el piloto, el controlador, el técnico de mantenimiento o de operaciones, el TCP, etc.?

Como esta duda ha sido planteada por varios miembros del Foro, creo que, al menos, se merece una reflexión. Y yo me lanzo al agua, sin salvavidas, como siempre.

Todos sabemos que el Foro nace con el Ateneo Lorenzo Santandreu Gual y tiene como objetivo difundir la seguridad y la calidad en el medio aeronáutico y en empresas y organizaciones de similar complejidad y riesgos. ¿Cómo?, generando conciencia, difundiendo ideas y ofreciendo material generosa y gratuitamente para que todos puedan usarlo en sus respectivas organizaciones.

Hasta ahora ha sido mucha la actividad que sus miembros, bien individualmente como colectivamente en grupos espontáneos de trabajo, han realizado en el campo de la docencia e investigación en CRM y Factores Humanos, traducido esto en libros, jornadas, congresos, cursos, conferencias, artículos, asesoramiento, etc. ¿Por qué, entonces, somos sospechosos del típico alejamiento entre la teoría y la práctica? ¿Nos hemos quedado atrapados entre el Racionalismo de Leibniz (“Las Ideas son innatas no se necesita experiencia, el conocimiento se da por necesidad ⎯esencia de las cosas⎯ contingente en tiempo y espacio”) y el Empirismo de Locke (“Todo conocimiento es empírico y pasa por los sentidos”)?. ¿Acaso Kant (“Tanto la percepción como la razón son necesarias en el conocimiento”) no ha pasado por nuestro discurso haciéndolo más trascendental? Es decir acercándolo a la vida real.

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Cómo evaluar la idoneidad de una escuela de vuelo?

Síntesis del debate del foro - Septiembre de 2007
Por Salvador Tomás Rubio

A la hora de evaluar de forma adecuada y objetiva una escuela de vuelo, con el fin de proceder a su elección, habría que tener en cuenta una serie de características. Evidentemente toda esta información que se sugiere es casi imposible de obtener, aunque cuanta más se consiga estaríamos en mejores condiciones para una acertada elección.

Para facilitar la exposición se han clasificado los requisitos en cuatro grupos: Formal/Administrativo, Pedagógico, Técnico y de Imagen.

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A cuestas otra vez con el CRM

Síntesis del debate del Foro - Febrero de 2008
Por Salvador Tomás Rubio

Si me lo permiten voy a utilizar el rifi-rafe que se organizó entre los CRMeros del Foro semanas atrás y les ofrezco mis comentarios ad hoc, siempre sujetos a la crítica inteligente de mis lectores. Todo empezó por mi queja ante un evidente “adormecimiento del foro”, el cual pasaba por una etapa de silencio en el ciberespacio.

Pablo Navarrete aducía como posible causa del adormecimiento del mismo una sistemática falta de feed-back en el foro y se quejaba de ello. Yo dije que no lo creía así, al menos no de forma absoluta; Hugo Leimann y Raúl Sosa ya habían aducido razones sobradas. Y contentémonos ya que hay foros por ahí (según nos dicen) más adormecidos que el nuestro. Pero no quiero volver a ese tema, el Foro es lo que es y procuraremos sacarle todo el jugo posible a las magníficas aportaciones que de vez en cuando se descuelgan.

Para salir del marasmo, Raúl disertó tan brillantemente como siempre sobre psicología aeronáutica, CRM y demás, y permítanme que yo de mi personal feed-back a los que han escrito cosas sobre el e-mail de Raúl.

Pilar Iberos nos decía: “la psicología es una disciplina tan importante como todas las que buscan optimizar el rendimiento del hombre y minimizar la posibilidad de que cometa errores, sin embargo, los talleres de CRM pueden dar apertura hacia ese conocimiento que el hombre debe buscar de si mismo”.

Pilar, ¿quieres decir con ello que hay que confiar en que el hombre encuentre “ese conocimiento” por si mismo con la ayuda de la psicología en los talleres CRM?


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Jornadas Latinoamericanas de Factores Humanos y Seguridad de Vuelo

Compartiremos aqui informacion acerca de las dos primeras Jornadas, como los programas y algunas ponencias. Esperemos que disfruten de algunas imagenes como las de Salvador Tomas Rubio hablandonos sobre la Complacencia en Quito, y las de Mariluz Novis comentando su investigacion sobre la Toma de Decision de Pilotos, en Aranjuez.

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Junio de 2008
2das Jornadas "CONDOR DE LOS ANDES" - Quito, Ecuador

Programa de las 2das Jornadas de Quito

Ponencias de las Jornadas de Quito

Audios de las ponencias de Quito

ALEJANDRO COVELLO.mp3

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Junio de 2006
1eras Jornadas - Aranjuez, Espana

Programa de las 1eras Jornadas

Acceso a las ponencias en la biblioteca del foro

Imagenes de la ponencia de Mariluz Novis en las Jornadas de Aranjuez :

SABER DECIR NO

Síntesis del debate del foro - Julio y Agosto de 2008.
Por Salvador Tomás Rubio

En las segundas Jornadas Latinoamericanas de Seguridad de Vuelo y Factores Humanos celebradas en Quito (Ecuador), durante el pasado mes de junio, en el coloquio tras una conferencia de un distinguido colega militar del país, en donde se hacía referencia a la necesidad de ser asertivos en el mundo de la aviación y aprender “a decir NO” cuando las condiciones son innecesariamente de muy alto riesgo, uno de los asistentes, militar también, le pregunto que “por que estaba promoviendo la indisciplina en las Fuerzas Armadas”. Este señor era el comandante de la unidad de helicópteros que, semanas posteriores, sufriera el accidente mortal con una unidad de su escuadrón. Esperamos, sinceramente, que esta lección no se olvide nunca y que muchos otros que estuvieron presentes en el evento puedan encontrar en lo que allí se dijo una respuesta a todos sus interrogantes.

Después de las palabras de lamentación del Thomas Endara por no haber sido entendido por su colega, llegaron distintas manifestaciones de apoyo y afecto. Entre ellas Mariluz Novis dijo: “Esto nos da idea de todas las cosas que tenemos que mejorar pero, sobre todo, lo que cuesta cambiar, y no solo individualmente, porque ese comandante y muchos otros piensan así ya es la cultura que les han imbuido en su contexto, en su entrenamiento, y cuando alguien, en ese contexto, habla de cambiar esas creencias, el cambio se percibe como un riesgo y por ello produce muchas resistencias. Comprender esto nos ayudará a seguir trabajando por la seguridad”.

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El SMS: ¿Única vía de acceso a una seguridad de primer nivel?

Síntesis del debate del foro - Junio de 2008
Por Salvador Tomás Rubio

Esta segunda parte, aunque venía arrastrando de la “venta o no de humo”, realmente comenzó con el apesadumbrado saludo que la familia aeronáutica, representada para nosotros en el Foro CRMyFFHH, ha ido enviando a nuestro querido Oscar Quintero (Coco para los amigos), por más cercano al lamentable accidente de TACA en Guatemala.

Como nos dijo Raúl, “estas cosas pasan mientras seguimos todos, desde donde podemos, dando formación, pensando, compartiendo y fabricando ideas y mas conocimiento. No es el momento de atribuir a nadie ni de exculpar a nadie, simplemente de reflexionar sobre el sistema que hemos construido, donde a veces las mismas medidas de seguridad constituyen un elemento más de complejidad sobre la espalda de los humanos”.

Plinio uniéndose al duelo manifestaba que, “una muy buena forma de prevenir y mejor aun anticipar (modelo predictivo) es la aplicación de un sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS), el cual es una obligación de los estados y NO una MODA, como algunos creen”. Añadiendo: “El SMS aplica y gestiona en forma lógica, ordenada y secuencial nuestras potencialidades que conocemos en detalles, tales como FF.HH, CRM, LOSA, FOQA, FDM y otros, que son herramientas para aplicar (gestionar) y que deben actuar en forma conjunta y no aisladas, es ahí donde esta su potencialidad, y que hoy son básicas para optar a operar bajo un esquema del tipo SMS”.

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¿Somos vendedores de humo?

Síntesis del debate del foro y comentarios por Salvador Tomás Rubio
Junio 2008

De alguna manera este intercambio de ideas, que ahora pretendemos comentar, se deriva de la síntesis del anterior debate NIVEL ACEPTABLE DE RIESGO OPERACIONAL, en donde terminaba mi resumen con la siguiente frase: “No quisiera ser determinista, mi espíritu positivo me lo impide, pero... ¿no les da la sensación de estar dando vueltas como la noria?”.
Raúl venía a confirmar mi opinión certificando que, de alguna manera éramos (se refiere al Foro) “peripatéticos”, no en su otra acepción de “ridículos o extravagantes” sino, como los discípulos de Aristóteles en la escuela del Liceo, tratando de aprender las lecciones caminando, dando vueltas. También nosotros le damos vueltas a las ideas y así caminamos en busca de “la verdad”. ¿Acaso existe ésta?
El maestro Raúl nos siguió hablando de que él detecta, en sus viajes de "evangelización CRMera", las dificultades que tiene la gente para entender cosas como "sistema de gestión de seguridad". En consecuencia se habla de factores psicosociales, resistencia al cambio, y de algo que podríamos traducir los de afuera como "incompetencia" del gerente responsable. “¿Estamos realmente dirigidos por incompetentes o simplemente luchando contra las "agendas" personales? ¿Qué incongruencia es esta que un nivel de mandos intermedios reclama el interés de sus superiores o llega a decir que no entienden lo que hacen? ¿Estamos todos desfasados? Nos faltan hilos y conexiones, estamos a oscuras o qué pasa?”.
Y termina lanzándonos unas preguntas demoledoras:
“¿Estamos intentando vender humo? ¿No lo explicamos bien? ¿Sabemos cuánto va a costar y cuánto vamos a ahorrar/ganar? ¿Deberíamos incluir un análisis económico más detallado en un SMS en vez de hablar de tanta cultura y filosofía o paradigmas? Esto más que una noria es una peonza.”
Yo no sé a ustedes, pero esta duda a mi me preocupa sobremanera. ¿Estamos vendiendo humo? Bien sea voluntaria o involuntariamente ¿estamos vendiendo humo?. Así, de entrada, parece que ni tan siquiera hablamos el mismo idioma a efectos de interpretaciones conceptuales. Pero... ¿Dónde está el problema? ¿En los que no nos entienden... o en los que no sabemos explicarnos... o en los que no quieren que nos hagamos entender?

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Nivel aceptable del riesgo operacional

Síntesis del debate del foro de CRMyFFHH por: Salvador Tomás Rubio
Mayo, 2008

Nuevamente se planteó un bonito debate en el foro CRMyFFHH que, como casi siempre, nos ha dejado con “la miel en la boca”. Somos especialistas en iniciar importantes reflexiones y poco dados a conclusiones. ¿Será por aquello de que “la sabiduría empieza con el reconocimiento de la propia ignorancia”? ¡Y son tantas cosas las que ignoramos todavía!. No obstante yo, siguiendo mi inveterada costumbre, voy a tratar de sintetizar las aportaciones al tema para que no se pierda la sabiduría desgranada generosamente por tan brillantes colegas.

Se inicia el debate a raíz del lamentable accidente de unos helicópteros militares en Ecuador, información detallada que nos llega en boca de nuestro inefable Thomas Endara, al cual Patricio Cancino apostilla que, al margen de lo luctuoso, la actividad operacional tiene una complejidad que debe enfrentarse inteligentemente y el SMS (Sistema de Gestión de Seguridad Operacional) es hoy una herramienta fundamental. La gran tarea de cualquier organización es Identificar los peligros, asociar consecuencias, verificar las medidas de mitigación existentes y actuar en consecuencia revisando las "TRES" defensas: Tecnología, Reglamentación, Entrenamiento y Supervisión. En caso contrario seguiremos con las buenas intenciones y los deseos de una aviación segura, pero la tragedia continuará. Debemos alcanzar un "Nivel Aceptable de Riesgo Operacional" lo cual se consigue con acciones diferentes a las practicadas hasta hoy. Y termina Patricio diciendo que el 99% de los accidentes son por causa "Organizacional" y la solución hay que buscarla en el nivel superior.

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