El accidente que causó la muerte a un grupo importante del gobierno polaco, incluido su Presidente, es uno más de los que probablemente pase a la lista de los accidentes que podían haber sido evitados.
Esta afirmación puede ser discutible desde dos puntos de vista por lo menos: por ejemplo, por aquellos que dicen que mientras no se finalice una investigación de cualquier accidente no se pueden adelantar juicios como que el accidente pudo haber sido evitado.
Otra objeción podría ser que cuando los accidentes han ocurrido, es la mejor prueba de que no pudieron ser evitados. Es decir, hay accidentes que son inevitables y esa es la asociación de ideas que mucha gente hace sobre el vocablo accidente.
A la primera objeción podríamos añadir una más y es que después de la investigación de muchos accidentes seguimos sin saber si pudo ser evitado, o acaso exactamente a qué fue debido.
Este artículo pretende ser inquietante, no tranquilizador, porque es necesario movilizar el pensamiento y la acción en un campo que no dominamos como creen algunos: la seguridad en general o la evitabilidad de los accidentes.
Mi reflexión está basada en la experiencia y la investigación durante un periodo de cuarenta años. Me gradué como piloto en una escuela de aviación militar en diciembre de 1965, es decir hace 45 años. Es verdad que fui piloto muy joven, tenía entonces 21 años. De esos 45 años de mi vida profesional, 40 fueron en una aerolínea importante, donde tuve oportunidad no solo de volar aviones distintos, sino de ser instructor, inspector, y otras ocupaciones relacionadas con la gestión, la formación y la seguridad. Mi interés por la seguridad fue también muy precoz, lo que debería ser natural en un piloto, pero sobre todo por mi afición a leer y aprender.
En 1969 tuve acceso a un libro que orientó mi vocación investigadora: se titulaba “El Factor Humano en los Accidentes de Aeronaves” de David Beaty, un piloto de la antigua B.O.A.C
No es posible hacer una reseña de los principales problemas de la seguridad aérea, ni de las teorías más aceptadas de porqué ocurren los accidentes en un artículo. Digamos solamente que esta es una historia de progreso lento y mucha frustración. Por ejemplo: en febrero 2009 ocurrió un accidente de un avión regional en el aeropuerto de Buffalo (New York) en el que fallecieron 49 personas. Un año más tarde el informe se publicó, hace escasamente unos meses, y en él se afirma que la fatiga de los pilotos pudo ser un factor desencadenante de la actuación no adecuada de los pilotos. El avión perdió el control durante su descenso para aterrizar, en condiciones de formación de hielo en nubes, y se estrelló.
La investigación de este accidente es un ejemplo de trabajo de análisis, investigación y acumulación de testimonios. Lo frustrante es que la propia Presidenta de la Comisión de Investigación de Accidentes (NTSB) manifiesta en su declaración final que la mayor frustración es que las condiciones que pudieron dar lugar al accidente se conocían desde hacía más de 15 años. Hay una clara historia de accidentes producidos por las consecuencias de la fatiga en los pilotos sin que hasta la fecha se hayan dado pasos definitivos en poner medidas para evitarlos. La declaración de uno de los gerentes de la aerolínea accidentada es muy clara al respecto: “nosotros contratamos profesionales, ellos deben ser responsables de presentarse al servicio en condiciones –descansados”
En todo el proceso de la investigación ejemplar de este accidente hay una permanente declaración de exención de responsabilidad, en cuanto se habían cumplido las condiciones mínimas de los reglamentos. Todos pensaban que cumpliendo las normas del regulador, y basándose en la responsabilidad de los profesionales implicados, la seguridad estaba garantizada.
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) ha establecido un marco regulatorio global para la aviación civil, que sirve de modelo para los diferentes leyes y reglamentos nacionales, para garantizar un mínimo de seguridad. Desde enero de 2009 todas las organizaciones de la aviación civil deben tener funcionando un nuevo sistema de gestión de la seguridad llamado SGS a SMS de su sigla en inglés.
Tampoco podemos explicar en un breve artículo en qué consiste un sistema como este. Digamos que su objeto es gestionar los riesgos, y mejorar la seguridad, en base a un índice o nivel aceptable, bajo el entendimiento de que la seguridad total no sería alcanzable de forma práctica.
Pero quizás lo más interesante (e inquietante) es el concepto nuevo que representa y que se hace patente ante las declaraciones corrientes cuando hay un accidente, que es cuando todo el mundo dice que se habían cumplido con los requisitos o normativas exigibles.
El nuevo modelo de gestión de la seguridad en la aviación mundial que tenemos en vigor ha pasado de un sistema que decía que era seguro porque se cumplían con las normas y requisitos (seguridad basada en el cumplimiento de requisitos) a un sistema de seguridad basado en los resultados (o la performance).
En este caso no sería aceptable que un riesgo como la fatiga, quedara suficientemente controlado por un operador diciendo que es una responsabilidad profesional del piloto, que eso forma parte de su buen hacer. Esto es cierto, pero el operador del servicio aéreo debe evaluar y gestionar ese riesgo. De ahí que se intenten establecer dentro de los sistemas de gestión de la seguridad subsistemas de gestión del riesgo de la fatiga.
La seguridad no es algo que se pueda comprar como una utilidad, se pueden comprar aeronaves certificadas y bien mantenidas, se pueden contratar profesionales con licencias y permisos oficiales, pero al final la seguridad es una propiedad emergente en un sistema social que es la empresa.
El cumplimiento de los requisitos (OACI, reglamentos europeos, nacionales, manual de operaciones, etc.) es un elemento del sistema seguro, pero es sólo el mínimo. No puede entonces hacerse de un marco regulador de mínimos una práctica de máximos de facto. A ese cumplimiento de requisitos hay que sumar lo que llamamos “buenas prácticas” y el resultado, medido a través de una matriz de indicadores que puede arrojar un SGS bien diseñado, ofrece un resultado o “performance” medible en comparación al criterio de referencia (la seguridad deseable.
Esto es absolutamente distinto de cuanto muchos conocen por seguridad, y por este motivo no paramos de sufrir decepciones y sentir frustración ante los accidentes. Todo el mundo, de arriba abajo en las empresas, creen que la seguridad está garantizada en el cumplimiento de las normas y en el trabajo profesional de otros.
El accidente de Buffalo al que me he referido ha terminado con una serie de reacciones en cadena en los Estados Unidos, desde la propia Comisión de Investigación, la FAA o ente regulador aéreo, el Senado y la Cámara de Representantes, las asociaciones profesionales de pilotos (ALPA) entre algunos.
Se han removido las raíces de todo el sector y se ha llamado a la acción para revisar al menos cuestiones como tratamiento de la fatiga, la formación de los pilotos, la experiencia mínima para volar con pasajeros, la profesionalidad, la estructura del empleo y las relaciones laborales, la supervisión y la inspección del gobierno, y cosas parecidas. No hay una clara mención a los factores humanos. El problema de los factores humanos es que todos los accidentes tienen un componente humano tanto en los que operan los aviones como en los que dirigen y supervisan el sistema.
La fatiga puede ser una causa de pérdida de atención, de distracción, de pérdida de la conciencia situacional, y causa de malas decisiones en la operación. Pero el volar con fatiga, como se manifiesta en muchas encuestas, es fruto de una mala percepción del riesgo que entraña, es el proceso de aceptar eso como riesgo menor o controlable, por lo que previo al problema de la fatiga o de cualquier otro de los llamados a veces errores humanos, está la percepción individual del riesgo por parte de los que hacen el trabajo (los pilotos) y de quienes lo supervisan (los gerentes y supervisores).
¿Ayudará el mejor conocimiento de la gestión de la seguridad a que cada uno evalúe mejor los riesgos que entraña la actividad humana en cada fase del proceso?
No existe que sepamos una encuesta o investigación sobre cómo perciben el riesgo los propios pilotos. Habiendo sido piloto más de 40 años me atrevería a afirmar que la mayoría de los encuestados respondería que en el trabajo del piloto no hay muchos riesgos, y que todos están controlados. La revista Flight International en su último número 6-12 abril 2010, publica una encuesta realizada en los Estados Unidos donde se expresa que los pilotos de aerolíneas regionales normalmente vuelan cansados.
Un 28% de los encuestados tiene otro trabajo en su tiempo libre, un 41% transita de una ciudad donde reside a otra donde normalmente trabaja, sumando varias horas de viaje previas a su servicio. Todo esto es una forma de hacer las cosas en aquel país, que sale a la luz por el citado accidente, pero no sabemos la realidad en otros lugares del mundo. Cabe preguntarse si los pilotos que realizan esta forma de vida son conscientes del riesgo de la fatiga en sus vidas profesionales.
David Beaty, el autor al que hice referencia al comienzo, escribía en ese libro un capítulo titulado “Estar Cansado” donde decía (en 1969): “Sería de extraordinario valor para las aerolíneas- y haría más seguro el volar- si tan solo supiéramos lo que significa estar cansado”
Quizás la mayor pregunta a hacerse después de cualquier accidente debiera ser: ¿Son evitables los accidentes? O en términos de gestión de riesgos ¿cómo podemos medir la distancia entre lo posible y lo probable para aumentar la seguridad?
11 abril 2010
David Beaty: The Human Factor in Aircraft Accidents, Secker & Warburg, London 1969
British Overseas Aircraft Corporation, precursora de la actual British Airways, que resultó de la fusión de BOAC y BEA en 1973.
Loss of Control on Approach Colgan Air, Inc. Operating as Continental Connection Flight 3407 Bombardier DHC-8-400, N200WQ Clarence Center, New York February 12, 2009. NTSB Accident Report NTSB/AAR-10/01 PB2010-910401
National Transportation Safety Board
Safety Management System o Sistema de Gestión de Seguridad
“Regional Pilots regularly fly tired” by David Learmount Chief Editor, Flight International 6-12 April 2010 page 18
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