Quienes somos

Este es el blog del foro de CRMyFFHH en la Aviacion, un foro de debate en habla hispana de entusiastas del CRM (Crew Resource Management) y los Factores Humanos como factores de prevención de los accidentes en la aviación.

El ingreso al foro es restringido, pero en este blog compartimos con internautas no miembros las sintesis de los temas que se discuten en el foro.

I+D+i EN FFHH DE LA AVIACIÓN

Por Salvador Tomás Rubio
Síntesis debate del Foro, otoño 2008

Queridos colegas, tratar de sintetizar, resumir, extractar, simplificar o reducir este apasionante debate, es “pecado mortal”. Raúl Sosa, como tantas veces, fue el iniciador del mismo, tratando de despertar al Foro de un transitorio letargo y con la idea de proporcionarle cierta altura intelectual. Lo que tal vez no se esperaba -¿o sí?-, es la enjundia que fue adquiriendo y lo dilatadas de las intervenciones cargadas de interesantes aportaciones. Así es que voy a tratar de manejar este compromiso de la mejor manera posible. Lo que va a ser inevitable es la extensión del mismo. Pido disculpas de antemano.

Empezó Raúl comentando que todos estamos acostumbrados a la expresión "I+D+i" como sinónimos de Investigación, desarrollo e Innovación. “El primer bache que debemos pasar es quizás ideológico. En este foro -dice- hablamos muchas veces solo de la ‘I’ mayúscula: la investigación científica básica, ya que los añadidos D+i tienen que ver con la aplicación para un fin, generalmente económico y empresarial. Se trataría en primera instancia de pensar que la investigación para ser útil debe aplicarse a la sociedad a través de algún cauce industrial, práctico. En nuestro caso sería hacer operaciones (o empresas) más seguras”.
“El motivo para investigar, estudiar y analizar los FFHH en aviación es, principalmente, por su significado para la seguridad y desde hace unos 25 o 30 años se viene haciendo. Tenemos, pues, el derecho de preguntarnos: ¿Quién promueve esa investigación? ¿La IATA y la OACI?. Eso significa: las empresas y los gobiernos, por la cuenta que les trae a cada uno. Pero, ¿A quién se encarga? ¿Qué aplicaciones hacemos de la misma? ¿Quién paga esa investigación?. En unos casos se hace con fondos públicos, en otros casos son las empresas de forma privada. Obviamente cabe pensar más en los grandes fabricantes de aeronaves que en las compañías aéreas”.
También nos dice Raúl existen modelos mixtos de financiación de esta investigación.

ERRORES OPERADORES NO HUMANOS

Por Salvador Tomás Rubio
Síntesis del debate en el Foro CRMyFFHH
Octubre 2008

Se inició este bonito debate cuando Carlos Mc Intire nos lanzó sobre el tapete cibernético lo que él mismo, sospechando lo que se le venía encima, denominó “ejercicio mental estéril”, y para ello nos adjuntaba una noticia de la Australian Transport Safety Bureau (ATSB) sobre el incidente en un A330-300 de Qantas que se resolvió por “la rápida reacción de los FALIBLES SERES HUMANOS que fue la que sacó las papas del fuego al toque” (Carlos dixit), tras un grave error de la máquina.
Y terminaba diciendo: “¿Qué hubiera pasado si no hubieran estado pilotos a bordo?... Me quedo con los yerros humanos”.

El 7 de octubre pasado el mencionado A330-300 de Qantas cubría la ruta Singapur-Perth, capital de Australia Occidental, cuando sufrió un cambio súbito en la altitud. Como causa más probable del incidente se estimó el comportamiento anormal del Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU1) con resultado de desconexión del autopilot y, siguiendo mandando información incorrecta de los parámetros del avión, llevaron a su vez a "las computadoras de vuelo a bajar el morro hasta un máximo, aproximadamente, de 8.5 grados". Provocando una pérdida brusca de 650 pies; aunque la respuesta oportuna de la tripulación recuperó la trayectoria del avión en pocos segundos. Y aún, a pesar de todo, hubo varias decenas de heridos.

Winston San Martín entro en liza comentando: “nada más que para desorganizar un poco el gallinero... ¿decimos, entonces, que los seres humanos son menos falibles que las máquinas?. Afortunadamente en este caso la rápida reacción de la tripulación permitió que el incidente no pasara a más... pero ¿y todos los otros casos que, según las estadísticas, le atribuyen al error humano alrededor del 80% de los accidentes...?. ¿Podremos ensalzar al ser humano y desacreditar las máquinas sólo por un hecho aislado?”

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LOS GERENTES

Por Salvador Tomás Rubio
Síntesis debate del Foro, septiembre de 2008

El tema se inició a raíz de los últimos acontecimientos -lamentable accidente de SPANAIR y, en otro ámbito, protestas de los pilotos de RYANAIR por presiones de la empresa- y sobre comentarios de Hernán y Guillermo R sobre problemas en LAN, SWISS, LAPA, AEROLÍNEAS, etc., en donde podrían haberse manifestado (supuestamente) repercusiones de algún tipo de inadecuada política empresarial, lo que dio pie a que nuestro maestro Hugo Leimann entrara, incisivo, considerando que hay dos tipos (en general) de “managers”: los que vienen de afuera de la cultura aeronáutica, y que posiblemente sólo les importa el vil metal y el glamour de los aviones y las azafatas, y los que proceden de adentro, pilotos a los que se les pone una “quinta tira” en el hombro y, por arte de magia, se transforman en tiranuelos, olvidándose rápidamente de su propia historia.
A la vista de lo cual se hacía y nos hacía (¿ingenuamente?) la siguiente pregunta: “Dado que la capacitación de los pilotos y demás personal operativo ha llegado ya casi al ‘non plus ultra’, y dado que la “presión industrial” (desde Dryden[1]) es el principal villano de la historieta…¿no se podría fogonear una corriente de opinión en el sentido de que si todo el mundo en la aviación debe estar debidamente capacitado y CERTIFICADO, también lo esté cualquier aventurero que quiera poner una línea aérea?” Y sigue implacable: “¿No son estos los ‘super gerentes’ los que en definitiva deciden si ‘estockean’ repuestos o usan los reciclados del mercado negro, si se carga más o menos combustible, si vuelas a tope o te acomodan los horarios para que te ocupes también de tus hijos? etc. Y no contamos sobre aquellos que después de arruinar empresas, acusados en otros países de malversación de fondos y estafas, se les permite crear nuevas empresas aeronáuticas”.
Después, como una catarata, nos llegaron de Hugo otras y peliagudas preguntas: “¿No es hora de cargar ya contra los inescrupulosos e inoperantes gerentes/directivos que todo lo miden en dólares/euros? ¿Dónde está el CRM básico para el nivel gerencial? ¿O no recordamos que los “silos” siguen existiendo? Que mantenimiento y operaciones se odian y se ningunean… Que “despacho” suele ser despreciado por los pilotos… Qué tráfico sobrevende y le importa un bledo si operaciones y mantenimiento puede poner tantos aviones en la línea para atender esos tickets ya vendidos… Etc., etc., etc."
Para terminar sentenciando: “Si no están habiendo más accidentes no es porque no se estén dando las fallas latentes todo el tiempo, sino por la extraordinaria habilidad de los pilotos… pero hasta que los agujeros del queso se alinean y ¡crash!”.
A la vista de todo lo cual cabría temer que la principal amenaza son, precisamente, los gerentes. (...)

[1] Accidente F-28 de Air Notario, 1989. Este caso inauguró el modelo sistémico de investigación de accidentes. Su investigación demostró que las presiones comerciales provocadas por la liberalización del transporte aéreo habían recortado enormemente la capacidad de supervisión de las autoridades nacionales.